■ご担当者名(必須) ■メールアドレス(必須) ■店名(必須) ■ホームページアドレス(必須) ■お店の所在エリアは?(必須) ▼選択してください 立川 国分寺 吉祥寺 府中 小平 八王子 町田 相模原 その他 ■ご希望のコースを選択して下さい。(必須) 有料掲載2万円コース 有料掲載3万円コース 有料掲載2万円→3万円コースへ変更 有料掲載3万円→2万円コースへ変更 ■掲載開始希望日は?(必須) ■営業時間は? 記入例 9:00〜翌3:00 ■最低通常価格は? 注意:地域限定価格・WEB価格・イベント価格等は不可 記入例 60分 16,000円〜 ■電話番号は? 記入例 042-111-1111 ■掲載希望の女の子名(3名) 画像はホームページより引用させていただきます。 女の子で選ぶコーナーへも同様の掲載となります。 ■「多摩デリマップ見ました!」で割引サービスがある場合はご記入下さい。 新規限定 会員可 割引サービス内容 *********************************************************************************** 3万円コースのみご記入下さい。 ■COVER GIRL掲載希望の女の子の名前 ■画像の指定がある場合にはこちらより添付して下さい。 240x320picで制作しますのでそれ以上のサイズの画像を添付してください。 *********************************************************************************** ■無店舗型性風俗特殊営業届出確認書等の添付ファイルがある場合にはこちらより添付して下さい。 ■何かございましたらご記入下さい。